1、お客様名（必須）
2、お客様住所（任意）
3、お客様電話番号（メールでのお問い合わせの方は任意）
4、故障している機器の種類（テレビ、エアコン、洗濯機など）と家庭用・業務用の種別
5、故障している機器のメーカー名と型式又は品番
6、故障している機器をご購入された店名とご購入日（分かる範囲で結構です）
7、故障している状態
*エアコンが冷えない
*テレビが映らない・音声しか出てこない
*お湯が出ない
*ボイラー交換
*水が出ない・水が漏れている
*照明が点かない
*ブレーカーが下がる
*アンテナが倒れた
など具体的にわかる範囲で結構ですので詳しくご記入お願い致します。
家庭用及び業務用製品の故障の場合は下記項目についてもご確認の上ご連絡下さい
1、故障している製品にエラー表示は出ていませんか？
2、故障している製品のランプは点灯もしくは点滅していませんか？又、どこのランプがどのように点灯もしくは点滅していますか？
3、故障している製品は保証期間内ではありませんか？保証期間内の場合保証書はございますか？
尚、修理対象製品の種類・故障の箇所によってはメーカーサービス会社での修理になる場合がございますのでご了承下さい。